Hypothyroïdie : Vers un traitement plus personnalisé ?

L’hypothyroïdie est une maladie fréquente traitée principalement par la L-thyroxine (LT4). Si ce traitement est efficace pour la majorité des patients, certains continuent de ressentir des symptômes malgré une TSH(thyroid-stimulating hormone) normalisée. De plus, la hausse des prescriptions de LT4 soulève des questions sur une possible surmédicalisation. Cetarticle explore les limites du traitement actuel et les pistes pour une prise en charge plus personnalisée.

Comment se fait le diagnostic de l’hypothroidie ?

Le diagnostic repose sur des signes cliniques évocateurs et l’anamnèse du patient (pas de dosage systématique).
Le diagnostic est confirmé par le dosage de la TSH, puis de la T4L, selon un procédé “en cascade” à partir d’un seul prélèvement sanguin, et par le dosage des anticorps anti-TPO (thyroperoxydase) uniquement en cas de suspicion de maladie auto-immune (thyroïdite de Hashimoto, par exemple).
En cas de traitement substitutif, la surveillance annuelle se fait avec la seule TSH.

Pourquoi le traitement actuel n’est-il pas toujours satisfaisant ?

Le traitement de l’hypothyroïdie repose depuis plusieurs décennies sur la L-thyroxine (LT4), une hormone de substitution qui imite la thyroxine naturelle. Bien que ce traitement soit généralement bien toléré et efficace, des études récentes montrent que 20 à 40 % des patients ne sont pas toujours bien équilibrés en fonction de leur taux de TSH. De plus, une proportion non négligeable des patients traités continuent de ressentir des symptômes malgré une TSH normale. Cette situation soulève la question de l’adaptation du traitement aux besoins individuels des patients.

La thyroïde fonctionne-t-elle uniquement par la TSH ?

La thyroïde produit majoritairement de la T4, qui est convertie en T3, l’hormone active, dans les tissus. Cette transformation dépend de la désiodation, un mécanisme régulé par des facteurs génétiques et biologiques. Or, l’évaluation actuelle du traitement repose principalement sur le dosage de la TSH, qui reflète l’effet des hormones thyroïdiennes sur l’hypophyse, mais pas nécessairement sur les autres organes. Ainsi, un patient peut avoir une TSH dans la norme et pourtant ne pas bénéficier d’un équilibre optimal de son métabolisme.

Pourquoi ne pas prescrire directement de la T3 ?

L’administration de T3 seule ou en combinaison avec la T4 semble séduisante en théorie, mais elle pose des problèmes pratiques. La T3 a une courte demi-vie et nécessite plusieurs prises par jour, entraînant des fluctuations hormonales importantes qui peuvent provoquer des symptômes de surdosage et des risques cardiovasculaires accrus. Certaines études en cours explorent des formes de T3 à libération prolongée, mais leur efficacité et leur sécurité restent à prouver.

Surprescrit-on la L-thyroxine ?

Ces dernières décennies, une augmentation significative des prescriptions de L-thyroxine a été observée en Europe et aux États-Unis, dépassant largement la progression naturelle des cas d’hypothyroïdie. Une part importante de ces prescriptions concerne des patients présentant une hypothyroïdie dite “fruste” ou subclinique, caractérisée par une élévation modérée de la TSH sans symptômes évidents. Les bénéfices du traitement dans ces cas restent discutables, et des études récentes montrent qu’un tiers des patients sous LT4 pourraient être traités inutilement.

Quelle est la meilleure approche pour traiter l’hypothyroïdie ?

Face aux controverses actuelles, les experts recommandent une approche plus personnalisée. Avant de prescrire un traitement, il est essentiel d’évaluer la pertinence de l’indication et d’expliquer au patient les objectifs et les limites de la substitution hormonale. La L-thyroxine seule reste le traitement de référence, et les associations avec la T3 ne doivent être envisagées qu’au cas par cas. Il est aussi crucial de rappeler que l’équilibre hormonal ne se réduit pas à une simple normalisation de la TSH et que d’autres marqueurs doivent être pris en compte dans l’avenir.

Conclusion

Plus d’un siècle après l’introduction des premiers traitements de l’hypothyroïdie, la prise en charge de cette maladie continue d’évoluer.
Si la L-thyroxine demeure le traitement de référence, elle n’offre pas toujours une substitution parfaite pour tous les patients.
L’approche actuelle, centrée sur la seule mesure de la TSH, montre ses limites et pourrait être enrichie par une prise en compte plus large des besoins individuels des patients.
Par ailleurs, la tendance à la surprescription des hormones thyroïdiennes appelle à une plus grande vigilance dans les indications thérapeutiques.
Une meilleure compréhension des mécanismes physiologiques de la thyroïde et de la régulation hormonale pourrait permettre, à l’avenir, d’optimiser la prise en charge de cette maladie et d’offrir un traitement plus personnalisé et efficace.

Principales sources

– Coichot et al. Actualités du traitement de l’hypothyroïdie. Journal Marocain d ? Endocrinologie et Diabétologie. 2023;5(17):12-17.

– Haute autorité de santé. Prise en charge des dysthyroïdies chez l’adulte. Recommandation de bonne pratique. 2023. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3216305/fr/prise-en-charge-des-dysthyroidies-chez-l-adulte